手术视频| 浙二神外周刊（第51期）--OA-PICA搭桥治疗PICA夹层动脉瘤
小脑后下动脉（PICA）动脉瘤发病率相对较低，过去文献报道占颅内动脉瘤的1-3%，但随着DSA的普及和临床医师对该疾病认识的提高，其检出率有所上升。PICA动脉瘤通常也以出血为首发症状，偶发和占位效应较少。
PICA起始部动脉瘤占PICA动脉瘤的2/3以上，一般为囊性动脉瘤，主要的治疗方法有手术治疗和血管内介入治疗。血管内治疗有微创等优势，现在较多的单位都在开展；但也不少的文献认为栓塞治疗PICA起始部动脉瘤的复发率仍然较高，所以手术夹闭仍然是PICA起始部动脉瘤治疗的一个重要选择。
而非PICA起始部的动脉瘤情况就更为复杂，目前主流观点认为其多为夹层动脉瘤，通过常规的栓塞或手术夹闭很困难，而且非常容易复发。有效的治疗需要孤立动脉瘤，对于PICA远端的动脉瘤可以选择介入或手术的方式直接闭塞病变远端血管；但是对于近端PICA（特别是第一、二段）的夹层动脉瘤，直接闭塞血管会导致严重致残或致死。所以近端PICA动脉瘤最合理的治疗方案应为搭桥+动脉瘤孤立。
我们开展的PICA血管重建技术包括：PICA-PICA吻合和枕动脉（OA）-PICA吻合，前者采用侧侧吻合技术将双侧PICA吻合，让对侧PICA供应双侧区域；后者采用端侧吻合技术将OA和PICA吻合，因涉及一些颅底解剖和开颅技术，OA-PICA搭桥技术更加复杂和困难。本文分享一例采用OA-PICA搭桥技术治疗PICA近端夹层动脉瘤的病例。
患者：49岁男性，突发头疼1天入院。
入院查体：神志清楚，精神软，颈抵抗阳性，余未见明显阳性体征。
CT扫描：蛛网膜下腔出血，四脑室积血。
DSA：左侧PICA近端动脉瘤，结合CT表现，考虑为责任动脉瘤。
诊断：左侧PICA近端夹层动脉瘤。
治疗方案：OA-PICA搭桥+动脉瘤孤立。
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具体手术过程
术后情况：患者恢复良好，无明显并发症，正常恢复出院。
术后CT检查：未见血肿或脑梗塞。
CTA及DSA检查：吻合口通畅，椎动脉造影PICA未显影，动脉瘤消失。
PICA远端靠OA供血，颈外造影可见OA参与颅内血供，对比前片符合PICA供血走行。三维DSA：可见吻合口通畅（红色箭头）。
OA-PICA搭桥是治疗PICA近端夹层动脉瘤的有效手段，特别是对于对侧PICA发育不佳，无法做PICA-PICA吻合的病例。
OA-PICA搭桥要求医师除了熟练掌握深部血管吻合技术之外，还要熟练掌握颅底解剖知识，包括OA的走形。
（本文由浙二神外周刊原创，浙江大学医学院附属第二医院神经外科王林主刀并整理，张建民主任审校并终审。）
王林 教授
浙江大学医学院附属第二医院神经外科
王林，教授、副主任医师、博士生导师，浙江大学医学院附属第二医院神经外科二病区副主任，中国卒中学会重症脑血管病分会委员，中国研究型医院学会脑血管病分会委员，浙江省医学会神经外科青年委员委员，浙江省医学会神经外科分会脑血管病专业委员会委员，浙江省医学会神经外科委员会秘书，浙江大学神经外科学科点秘书。2005年毕业于南京大学；2008年在Michigan大学做博士后研究，主要对脑血管病的机制进行深入研究；2012在Cornell大学Presbyterian医院访问期间学习脑血管病的手术治疗和接受颅底外科的手术训练；2015年当选浙江省医坛新秀，每年手术量近400台，以各种搭桥手术、复杂脑血管病和颅底肿瘤为主。先后主持国家自然科学基金、钱江人才计划、浙江省自然科学基金、浙江省卫生厅、教育厅课题；发表SCI论文共21篇（其中2篇IF>9.0）；作为主要人员（内容脑血管病的外科治疗）获得中华医学会科技进步二等奖、浙江省科技进步一等奖、浙江省科技进步三等奖；作为副主译翻译《颅内动脉瘤手术视频图谱》（2015年）。
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